免疫球蛋白重链（IgH）的高通量测序（HTS）是一种追踪微小残留疾病（MRD）的敏感方法。采用来自619名儿童ALL患者的治疗前IgH HTS数据，这些患者在COG标准风险（SR）试验AALL0331和高风险（HR）试验AALL0232中统一治疗，作者通过与白血病相关的IgH克隆组成分析了B-ALL患者的生存结局。研究发现，在诊断中可检测到的IgH显著性克隆序列的数量影响预后，特别是在缺乏良好细胞遗传的HR B-ALL患者中。这表明治疗前的IgH克隆组成可能为细化危险分层提供机会。
在b细胞发育过程中，IgH由(V)、(D)和(J)基因重组产生独特的V-DJ序列，当克隆扩增时，产生显著性克隆序列，通过这些序列可以追踪白血病细胞。IgH组成可能与其在MRD监测中的预后作用具有相关性，但这一观察结果尚未在临床试验中得到明确验证。
表1 患者特征、IgH组成和生存率
使用603例接受COG试验的患者的IgH HTS数据（97%的n=619满足目前的HTS质量指标，来自AALL0331的n=296；来自AALL0232的n=307），作者通过IgH组成分析了患者特征和生存结果，发现IgH组成与风险组、年龄、性别或中枢神经系统状态之间没有显著的关系。然而，IgH的组成在细胞遗传组中确实有所不同。与其他细胞遗传组相比，双三体（DT）患者总体上更有可能显示≥3 IgH序列（DT：37%；ETV6-RUNX1：17.7%；其他/不利的细胞遗传组：19.6%）。然而，当通过试验分离时，细胞遗传学和IgH序列数量之间的相关性仅在AALL0331试验的患者中有显著性（表1）。
IgH序列与EFS的关系
与有1-2组显著性克隆序列患者和≥3组显著性克隆序列的患者相比，无IgH显著性克隆序列的患者5年无事件生存期（EFS）较低。高风险（HR） 似乎是造成这种差异的唯一原因，因为在标准风险（SR）研究AALL0331中，IgH序列与患者的预后无关（图1A）。
图1 IgH组成对生存的影响
IgH序列影响HR B-ALL患者的EFS，当IgH显著性克隆序列≥3时，患者的5年EFS明显优于IgH 显著性克隆序列<3的患者（图1B）；IgH序列对SR B-ALL患者的5年EFS则没有明显影响（图1A）。
作者还发现，IgH组成仅在没有有利的细胞遗传学的情况下预测结果。以显著性克隆序列为参考，亚克隆被定义为D和J基因与显著性克隆序列相同的序列，D-J连接处有>2个’N’碱基，以及不同的V基因。有亚克隆演变的患者和无亚克隆演变的患者的细胞遗传学具有差异性。在31例（7.2%）缺乏V-DJ亚克隆演变的患者中，没有一例有良好的ETV6-RUNX1融合。与DT和其他不良细胞遗传患者相比，ETV6-RUNX1融合患者的V-DJ亚克隆多样性更大（图2A）。然而，亚克隆多样性的程度并不影响5年的EFS（图2B）。
图2 V-DJ亚克隆的多样性
研究结果显示，与使用HTS MRD预测复发不同，治疗前IgH HTS数据可能提供独立的预后信息。诊断时可检测到的IgH显著性克隆序列的数量与那些缺乏良好细胞遗传的HR白血病患者的预后相关，没有IgH显著性克隆序列的患者预后尤其差。
ETV6-RUNX1白血病通常只显示1-2个显著性的、完全重组的V-DJ序列。与其他细胞遗传组相比，DT患者有≥3个IgH显著性克隆序列的比例更高，虽然这一发现可能会引起关于良好细胞遗传对预后的混杂效应的关注，但仅在AALL0331队列中显著，在IgH组之间没有观察到生存差异。
IgH组成对预后的影响仅限于缺乏良好细胞遗传的患者，这表明细胞遗传学不能单独解释观察到的生存影响。相反，其他特征——如白血病转化时的b细胞阶段——可能是IgH组成和预后之间关系的基础。
在B-ALL中，亚克隆演变的意义仍有待明确。IgH链的“有序重排”涉及到一个初始的D-J连接，然后和V基因继续重排，导致亚克隆序列能够从一个共同的DJ重组前体中衍生出来。在本研究中，92.8%的病例有亚克隆IgH序列，25例（5.8%）的亚克隆IgH序列>1000。研究结果证实了V-DJ亚克隆进化在B-ALL中普遍存在，可能在ETV6-RUNX1融合的患者中表现最大，但数据没有显示这种现象对预后的任何影响。
治疗前IgH组成可能提供一个机会来细化B-ALL的危险分层，特别是在选定的HR疾病患者中，通过提供信息，提高当前风险分层的能力，以预测哪些患者注定会复发。识别更原始的细胞群同样可能产生新的治疗选择以改善结果。
